【醫(yī)保信息】醫(yī)保政策宣傳內容（醫(yī)療機構）

醫(yī)保政策宣傳欄

參保類

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員可自愿選擇參加就業(yè)地、戶籍所在地、居住地的居民醫(yī)保。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費

1.參保時間。城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，當年的9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期。享受醫(yī)保待遇的起止時間為次年1月1日至12月31日。

2.繳費方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費可通過湖北省電子稅務局或其楚稅通APP客戶端等方式進行繳費，也可前往稅務各辦稅服務大廳或委托代征銀行進行繳費。

3.新生兒參保。新生兒在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免繳當年參保費用。新生兒出生后90天內由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記的，待遇享受期為出生之日至本年度12月31日；超過90日登記的待遇享受期為登記成功的次月至本年度12月31日。

醫(yī)保待遇類

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌不設起付標準。參保居民在門診統(tǒng)籌定點機構 就診發(fā)生的普通門診(含急診),一個保險年度內發(fā)生的政 策范圍內門診醫(yī)療費用累計金額在700元以內的，醫(yī)保門診 統(tǒng)籌基金報銷50%,限額為350元/人。超過報銷限額部分的費用由個人自理。

二、高血壓、糖尿病“兩病”待遇

醫(yī)保部門及時將衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。對未納入醫(yī)保門診特殊慢性病保障范圍的高血壓、糖尿病“兩病”患者，經(jīng)定點醫(yī)療機構按診療規(guī)范確診并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障，執(zhí)行以下政策：一個保險年度內，參保居民“兩病”患者在二級以下定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診藥品費用，不設起付線，政策范圍內按50%比例支付，醫(yī)保基金最高支付限額分別為高血壓400元/年，糖尿病450元/年(均含門診統(tǒng)籌)。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院待遇

一個結算年度內，參保居民在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，起付標準分別為200元、500元、1000元， 政策范圍內支付比例分別為85%、75%、65%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險每人每年最高支付限額為10萬元。

四、醫(yī)療救助待遇

參保居民被民政部門或鄉(xiāng)村振興部門認定為一類、二類、 三類、四類醫(yī)療救助對象的，可以享受醫(yī)療救助資助參保和門診慢特病醫(yī)療救助、住院救助、傾斜救助、依申請救助待遇。一類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒。二類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口。三類醫(yī)療救助對象：城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）。四類醫(yī)療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

    一類醫(yī)療救助對象，不設起付標準，按100%比例救助；二類醫(yī)療救助對象，不設起付標準，按70%比例救助；三類醫(yī)療救助對象，年度內起付標準為3000元(過渡 期內納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突 發(fā)嚴重困難人口醫(yī)療救助年度內起付標準按1500元執(zhí)行),按65%比例救助；

四類醫(yī)療救助對象，年度內起付標準為7000元，按50%比例救助。

依申請救助。已認定為醫(yī)療救助對象的，一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關部門確定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內發(fā)生的住院、門診慢特病和參照門診慢特病管理的政策范圍內醫(yī)療費用，由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按規(guī)定給予一次性醫(yī)療救助，救助標準為政策范圍內個人自付醫(yī)療費用累計在1萬元以上的部分按65%的比例救助，救助限額為5萬元。

五、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇

參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內的人員，在全市范圍內定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。

1、起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2、支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室）由統(tǒng)籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%的比例支付。參保職工持定點醫(yī)療機構處方在市內定點零售藥店購藥的，在職職工按60%的比例支付，退休職工按68%的比例支付。

3、最高支付限額。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3000元。

參保職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用、職工住院期間發(fā)生的門診費用、門診慢特病費用三種情形職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予報銷。

六、職工醫(yī)保住院待遇

1、基本醫(yī)療保險待遇

起付標準：參保職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，起付標準分別為200元、500元、1000元，在同一年度內住院2次及以上的，起付標準分別為200元、300元、800元。

支付比例：對于起付標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內的費用，一個結算年度內，參保在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，政策范圍內的報銷比例分別為90%、88%、85%，退休職工支付比例分別為92%、90%、87%。

基金最高支付限額：一個結算年度內，參保人員住院和門診慢性病、特殊藥品等醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險每人每年最高支付限額為12萬元。

2、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助待遇

參保人員當年發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額12萬以上的政策范圍內的醫(yī)療費用，按80%支付，參保職工個人支付20%，每人每年醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為30萬元。超過30萬元以上部分，按參加職工大額醫(yī)療費用補助每滿一年，增加5萬元的支付限額，報銷比例不變。

3、公務員醫(yī)療補助待遇

對已按3.5%繳納公務員醫(yī)療補助的參保職工，住院費用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的規(guī)定進行報銷后，剩余政策范圍內個人負擔費用再按90%比例報銷。

七、參保人員意外傷害住院待遇

1、保障范圍：意外傷害是指基本醫(yī)療保險所規(guī)定的自然疾病和工傷保險規(guī)定賠付范圍以外，遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當年住院治療所發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用。

2、待遇標準：參保人員因無責任方的意外傷害就醫(yī)，經(jīng)參保人員申請、醫(yī)保部門委托的商業(yè)保險機構查勘并出具書面意見后，無第三方責任的意外傷害，政策范圍內醫(yī)療費用按十堰市基本醫(yī)療保險普通住院報銷政策執(zhí)行。

3、辦理流程

①、報案和受理。參保人員發(fā)生意外傷害住院就醫(yī)時，本人或家屬填寫《十堰市基本醫(yī)保意外傷害申請表》，由接診醫(yī)療機構簽署意見，并在接診后12小時內向承保的保險公司報案。保險公司受理報案后，在12小時內安排調查人員對參保人員意外傷害情況進行調查，核查事故原因。

②、意外傷害調查。保險公司外傷探視人員在接到任務后24小時內開展首次醫(yī)療探視，詢問住院參保人員事故發(fā)生的時間、地點、原因和主要經(jīng)過，對事故原因清晰、無疑問疑點的，在《十堰市基本醫(yī)保意外傷害申請表》簽署明確的處理意見，完成責任認定。對有疑問疑點的，保險公司原則上在48小時內安排專人開展外部調查，進一步完成責任認定并簽署處理意見，認定結果及時反饋給定點醫(yī)療機構和住院參保人員。

4、意外傷害醫(yī)保不予報銷的情形

①、有隱瞞、欺詐行為的；

②、自傷、自殘、自殺的（重度殘疾人、老年癡呆和重性精神病除外）；

③、酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；機動車發(fā)生的道路交通事故。

④、醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的、其他因違反治安管理法律法規(guī)的行為導致意外傷害的；

⑤、因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產的；自然流產的。

⑥、賠償責任應當由第三人承擔的（含雇傭工）；

⑦、補償責任應當由工傷保險承擔的；

⑧、在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的；

⑨、其他不符合意外傷害合同約定情形的。

八、基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇及申報