縣人民醫院成功開展竹溪縣區域首例腔鏡下膽總管切開+膽道鏡探查取石+膽囊切除術

膽石病由于膽道結構存在變異性，故在一些因素的作用下易誘發膽道結石，不乏肝內、外膽管結石,其中膽總管結石在我國的發病率較高，占全國膽結石患者的5%～29%，平均18%,治療上以外科手術為主。腹腔鏡下膽囊切除(LC)是治療膽囊炎、膽囊結石的金標準。

竹溪縣人民醫院普外科于2017年2月15日成功完成我縣首例腹腔鏡下膽總管切開+膽道鏡探查取石+膽囊切除術。

患者為41歲男性，因反復右上腹疼痛5年余入院，既往曾確診膽總管結石并膽囊結石，本次入院后各相關檢查均支持該診斷，本病保守治療可能誘發急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等，原則上均應手術治療，但傳統手術方式創傷較大，術后恢復期長，且并發癥相對較多。在普外科全體醫師討論下決定采用目前較為先進的膽總管切開+膽道鏡探查取石+膽囊切除術，該方法目前在全國三級醫院已開展，具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點。手術于2月15日在太和醫院菅志遠教授指導下，由縣醫院普外科主任劉輝副主任醫師主刀，手術歷時三個多小時，順利完成。該手術的成功開展填補了我縣腹微創膽道鏡膽總管切開術的空白，為廣大患者帶來福音。普外科已配備目前先進腹腔鏡、膽道鏡手術系統，在劉輝主任的帶領下可獨立開展各類膽道結石的微創治療，為廣大膽道疾病患者提供更多的選擇。

廣大患者可前來竹溪縣人民醫院新門診綜合大樓九樓咨詢，普外科愿為廣大患者提供優質的服務。

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器械  德國Wolf腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡及顯示器，取石網籃，3-0無損傷帶針縫線，膽總管穿刺針、切開刀，纖維膽道取石鉗。

方法  氣管內插管全麻,平臥位頭高足低,左傾30°，常規進腹腔鏡后視腹腔粘連情況適當調整穿刺點，以方便分離粘連處。首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，上鈦夾離斷。游離膽囊管及膽總管，明確三管關系后，分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管向壺腹部推擠，盡可能將膽囊管內結石擠入膽囊內，然后靠近膽囊壺腹部上可吸收夾后不切斷。用分離鉗結合吸引器鈍性分開膽總管前腹膜，顯露膽總管，部分不明顯擴張的膽總管，用細穿刺針抽出膽汁以證實，在膽總管前壁無血管區縱行切開長9～20mm的切口，吸出溢出的膽汁。然后分別用分離鉗或取石鉗夾取結石，再從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網籃套取結石，嵌頓的結石可用膽道異物鉗夾碎或用取石網籃內的金屬條磨割后取石，遂后在吸引器頭上接一小段硅膠管，插入膽總管內沖吸出剩余部分細碎泥沙樣結石。膽道鏡觀察十二指腸乳頭，注水后觀察開閉蠕動及有無炎癥、狹窄、腫瘤，本組病例中未見膽總管下段嚴重狹窄和腫瘤。膽總管下段輕度的狹窄，可給予降低腹壓后用傳統的膽道探條經鎖骨中線穿刺孔對其由細到粗依次擴張。最后經膽道鏡復查，膽總管狹窄擴張不理想，炎癥明顯或有滲血，結石不能取盡或肝內膽管有多發結石不能取盡時，給予放置合適T管;膽總管下段未見狹窄，無明顯充血水腫，明確無殘留結石的，采用3-0帶針吸收線Ⅰ期縫合膽總管切口。切除并取出膽囊及結石，生理鹽水及稀碘伏溶液沖洗腹腔，吸凈，腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術后觀察記錄引流液的性質與量。

結果討論

目前治療膽總管結石方法有以下幾種 LC術前或術后行內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、EST、開腹或腹腔鏡對膽總管結石進行處理。近年來EST取石在國內各大醫院逐步開展，廣泛應用于合并膽囊結石的膽總管結石LC圍術期取石，尤其適用于并發急性胰腺炎、不能耐受較大手術的膽總管結石及LC術后膽總管結石殘留患者。因受取石籃大小的影響，膽總管巨大結石及多發結石不易取出，且可能致急性胰腺炎，化膿性膽管炎和膽道出血。傳統開腹手術創傷大，患者痛苦大且恢復慢;LCBDE操作簡單，可一次性解決膽囊結石和膽總管結石，具有創傷小，胃腸道功能恢復快，住院時間短等優點。因此該手術被認為是目前微創治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方法。文獻報道腹腔鏡下膽總管切開聯合取石術結石清除率達85%～98%。

LCBDE的適應證和禁忌證 作為一項新的手術方法，腹腔鏡膽總管探查取石術要求術者既有豐富的膽道外科手術經驗，又能熟練掌握腹腔鏡手術和纖維膽道鏡操作技術，國內外均有相繼成功手術報道。在開展初期應嚴格掌握其適應證：膽囊結石合并繼發膽總管結石;原發性膽總管結石;原發性或繼發性肝內Ⅰ～Ⅱ級膽管結石;膽管內徑﹥8mm，無膽道手術史;肝內外膽管無明顯狹窄;膽管內徑﹤8mm，手術存在一定的難度和風險屬相對手術適應證，應嚴格把握手術指征，亦有成功報道。有以下情況者仍以開腹手術為宜：腹腔內粘連嚴重，膽總管、膽囊與十二指腸或結腸、大網膜粘連明顯，而且這些粘連不易在腹腔鏡下分離;合并肝內外膽道明顯狹窄，此狹窄需手術解除者;有膽囊癌或膽管癌者;肝硬化門脈高壓及凝血機制障礙者。

膽道鏡能夠在直視下觀察肝內外膽管的情況了解膽管結石的分布、大小、性狀和數目，并可了解膽管有無狹窄、新生物等，對于肝外膽管和肝內Ⅰ～Ⅱ級肝管的結石，可在膽道鏡直視下用網籃取石，改變了以往盲目取石，避免膽管探查術中的損傷。目前膽道鏡探查膽總管可經擴張的膽囊管和直接經切開的膽總管，由于臨床應用受到較多限制，所以本組病例均經切開的膽總管探查。

腹腔鏡膽總管切開探查術的優點顯而易見，既可達到常規手術的效果，又具有患者創傷輕，痛苦小，恢復快，并發癥少的諸多優點。但是，我們必須充分認識到該技術的開展必須具備成熟的配套技術和熟練的手術技巧，在嚴格把握手術指征的前提下，它是臨床治療膽總管結石值得推廣的手術方式。

竹溪縣人民醫院急診急救電話：0719-2722120；竹溪縣人民醫院普外科電話：0719-2730051。（張曉榮、劉輝、左自愷）