我院護理表格一體化成功上線！

今年9月1日，太和醫療集團成功托管竹溪縣人民醫院，在前幾位護理專家延續下，我服從總部領導的安排下派到太和醫療集團竹溪分院護理部工作。我來到竹溪分院，緊跟本部護理部王紅艷主任程艷梅常務副主任，先是熟悉環境同時做好工作筆記，然后，整理自己的工作筆記，從中總結查找臨床護理工作中的優缺點。通過學習，我發現臨床護理工作繁瑣，有些地方甚至重復，沒有有效的提高護理服務更談不上優質護理，于是，我將總部的先進優質的護理理念和流程，結合分院的實際，我把醫院護理信息化的表單做了整體規劃設計，得到一起下派來的計算中心熊健部長大力支持。今天把自己的一些心得與大家分享一下。

醫院是一個信息密集的地方，而作為傳統的作業方式，作為載體的紙是唯一能夠完整地保存信息的，靠人與人之間的口頭傳遞無法完整地傳遞信息的。所以，在醫院的發展歷史長河中，不斷地形成了各種各樣的表單；同樣這些表單當中有些是醫院為了管理需要而即興制定的，有些表單是行業制定的，而另外還有一部分表單是由國家政府部門制定并需堅決貫徹執行的。在這些五花八門的表單當中，就難免形成了表單中信息的重復、設計的不合理；而作為醫院信息化首要的一個重點就是分階段把各種表單進行重新整理、匯總、合并、分類并最終設計出合乎自動化管理要求的電腦化表單。

隨著醫院臨床信息系統的深入應用，在醫院實施無紙化和無膠片化管理是必然的發展趨勢。為了體現“以病人為中心、以醫療信息為主線”的設計思想，真正達到醫院信息管理學的要求，移動臨床系統應運而生，它隨時隨地的為醫護人員提供所需的臨床資料，幫助醫護人員解決查房、護理、輸液等問題。

全院護理HIS系統一體化移動護理，實現了護理文書的信息化管理，系統提供的病人信息、醫囑信息、護理病歷、檢查檢驗結果等信息查詢功能和生命體征床旁采集功能，優化了護理工作業務流程。結構化的護理病歷采用動態界面編輯技術，能比較方便的修改表單界面實現一處錄入多處讀取，簡化了護理記錄程序，減少護士重復抄寫的工作，提高了護士工作效率。護士利用系統內完善的護理計劃、護理評估、健康教育等功能為病人提供更全面的護理服務，實現整體護理信息化。同時，護理病歷實現實時控制醫療護理服務全過程的每個環節，護理部、病區護士長都能很好的掌握全院、全科護理工作動態，能夠及時發現醫療護理服務過程中的問題，實時監控與管理護理不良事件（如：壓瘡、跌倒、管路滑脫等），加強了患者安全管理。

護理HIS系統一體化建設項目成功上線不是護理項目建設的終點，而是另一個新的起點。上線工作既是對既定目標及前期工作的檢驗，也為后期工作的完善提出了更高要求。然而，目標的實現不可能一蹴而就，護理HIS系統上線后尚有不足之處，我們配合信息網絡中心將積極整改后期HIS系統需求，力求打造出符合我院實際需求、具有我院風格特色的新的護理HIS網絡系統，努力使我院的護理信息化水平再上新的臺階。

本次HIS系統軟件護理表單一體化培訓，以“授課+操作”的方式進行，授課培訓由醫院信息系統承建方工程師主講，工程師首先對HIS系統的護理表格功能逐一做了詳細演示，并根據相應的護理項目的護士所擔負的工作職責,培訓他們掌握相應的HIS軟件操作功能,以確保全醫院護士對HIS系統軟件更熟練的運用。培訓過程中，參訓人員進行上機操作，工程師在一旁為參訓人員答疑解惑，并收集整理現場無法解決的問題、各科室提出的需求及改進建議，完善醫院護理信息表格管理系統。

移動護理系統對各類護理數據進行精確統計，為護理人力資源優化調配、護理人員績效考核提供數據依據。另外，完善的護理業務知識庫、臨床藥品說明書模塊為護士臨床工作提供指引；醫療耗材ＨＲＰ系統支持對相關材料、設備的條碼掃描與核對功能，構建了科學、合理的醫療資源保障及消耗模式。

  附筆者工作筆記：

一、輸液瓶貼的改進

改進前每組輸液的醫囑內容采用記號筆手工書寫在輸液瓶及輸液袋上。    

改進后由電腦生成后直接打印瓶貼

優點：傳統輸液采用手工書寫，字跡不清，增加了錯誤的幾率，手工書寫效率低耗費時間，改進后電腦生成打印，減少了轉抄次數，字跡清晰好辨認，節省了時間提高了效率，同時也達到了二級醫院復審的要求。

二、各種護理表單的改進

改進前

改進后

優點：傳統各種護理表單采用手工書寫，字跡不清耗費時間，轉抄增加了錯誤的風險，改進后電腦生成打印，減少了轉抄次數，字跡清晰好辨認，節省了時間提高了效率，同時也達到了二級醫院復審的要求，為下一步口服藥的規范管理和靜脈治療的規范管理打下了基礎。

此次各種護理表單的設計得到了計算機中心的大力支持，在設計的過程中計算機中心廣泛征求臨床護理人員的意見，按照臨床需求進行軟件功能的完善，大大提高了護理工作的效率。

作者簡介：